Sres. Jueces:
I
Se corre vista de las presentes actuaciones a esta Procuración General a fin de que me expida previo a resolver los recursos de apelación deducidos y sustanciados en autos Art. 11 ley K 4199).
Los remedios fueron incoados por la letrada del amparista y por el apoderado de OSUTHGRA contra la sentencia de fecha 18/04/2022 y aclaratoria del 25/04/2022, dictadas por la señora Jueza a cargo de la Unidad Procesal N° 10 de la IIIª Circunscripción Judicial con sede en la ciudad de San Carlos de Bariloche.
El pronunciamiento de fecha 18/04/2022 en lo pertinente resolvió: “I) Rechazar la excepción de falta de legitimación pasiva opuesta por la demandada, por cuanto la misma obedeció a un error involuntario que finalmente pudo ser saneado, ello sin imposición de costas, por cuanto ambas partes pueden haberse creído con derecho a obrar como lo hicieron. II) HACER LUGAR AL AMPARO en los términos ut supra indicados.- III) ORDENAR a O.S.U.T.H.G.RA la cobertura integral directa al 100% del tratamiento psiquiátrico con el Dr. S. para el Sr. I. R., afrontando el pago de los servicios que presta el galeno, con la periodicidad que el médico tratante determine. IV) ORDENAR a O.S.U.T.H.G.RA la cobertura integral al 100% de las medicaciones que el cuadro de salud del amparista haya requerido desde el día 20/10/21 (fecha en que obtuvo su CUD) y que sean recetados en lo sucesivo por su médico tratante, las que actualmente son olansapina, closapina y lozasepan.- V) ORDENAR a O.S.U.T.H.G.RA la cobertura al 70% de la medicación olansapina y del 40% para closapina y lozasepan conforme resolución 310, ello desde fecha 06/09/21 (fecha de interposición del presente amparo) hasta el otorgamiento del CUD (20/11/21)...”.
Luego, el 25/04/22 luce sentencia aclaratoria mediante la cual se dispone: “I) Rechazar la aclaratoria deducida por la Dra. M.. II) Hacer lugar al recurso de aclaratoria deducido por el Dr. F. y en consecuencia, hacer saber que en la sentencia N° 62, puntos III) y IV) … deberá leerse: "...III) ORDENAR a O.S.U.T.H.G.RA la cobertura íntegral directa al 100% del tratamiento psiquiátrico con el Dr. S. para el Sr. I. R., afrontando el pago de los servicios que presta el galeno, con la periodicidad que el médico tratante determine, teniendo como límite el valor que establezca el nomenclador para la prestación o medicamento en cuestión. IV) ORDENAR a O.S.U.T.H.G.RA la cobertura integral al 100% de las medicaciones que el cuadro de salud del amparista haya requerido desde el el día 20/10/21 (fecha en que obtuvo su CUD) y que sean recetados en lo sucesivo por su médico tratante, las que actualmente son olansapina, closapina y lozasepan, ello teniendo como límite el valor que establezca el nomenclador para la prestación o medicamento en cuestión...".
Ambos recursos han sido concedidos en relación y con efecto devolutivo.
ANTECEDENTES
En fecha 06/09/21 se presenta el Sr. I. R. con patrocinio letrado interponiendo acción de amparo contra la Obra Social U.T.H.G.R.A a fin de solicitar el reintegro de la medicación y tratamiento médico abonado desde fines del año 2018 a la fecha y lograr que la accionada ponga a su disposición la medicación requerida conforme receta médica que adjunta.
Indica que desde hace 22 años se encuentra diagnosticado con una patología de salud mental -esquizofrenia- y que la falta de medicación prescripta por su médico psiquiatra tratante puede provocar un daño cierto e inminente hacia su persona y terceros.
Expresa que a partir del año 2013 el Dr. R. le prescribió la ingesta de clozapina 100 mgrs. y a partir de allí logró una estabilidad. Posteriormente -tras haber sufrido una desestabilización en Junio de 2021- cambió de profesional, siendo el Dr. N. S. quien le prescribió otra medicación: Olazapina 10 mgrs.
Menciona que luego de varios reclamos logró por parte de la obra social demandada la cobertura del tratamiento y medicación en forma directa (y no por reintegro) lo que interpreta como un derecho adquirido.
No obstante, señala que a partir del año 2018 se le informó que las políticas internas de la obra social habían sido modificadas, debiendo comprar la medicación para luego tramitar el reintegro.
Afirma que los reintegros se retrasaban notoriamente y luego cesaron, lo que provocó reclamos de su parte.
Expone que el hecho de no recibir aquellos pagos ocasionó que tenga que abandonar la medicación por falta de recursos, generándole una depresión que derivó en internación.
Menciona que actualmente no cuenta con medios para adquirir la medicación con riesgo cierto e inminente para su salud y es por ello que interpone el amparo invocando la Ley N° 26.657.
Requerido el informe circunstanciado a la demandada, se presenta el Dr. F. como apoderado de U.T.H.G.R.A y plantea falta de legitimación pasiva, por cuanto la asociación sindical que representa no es una obra social. Sin perjuicio de ello, solicitó la ampliación del plazo otorgado para contestar.
De la excepción deducida se corrió traslado a la amparista, quien solicitó el rechazo de la misma explicando que la consignación U.T.H.G.R.A en lugar de O.S.U.T.H.G.R.A se debió a un error material involuntario en el oficio de notificación.
Finalmente, el Dr. F. (ahora en carácter de apoderado de O.S.U.T.H.G.R.A) se presenta en fecha 17/09/21.
Efectúa una negativa circunstanciada y en líneas generales solicita el rechazo del amparo por cuanto no existe constancia de reclamo previo.
Sostiene que no existe en poder de la auditoría médica ningún pedido de olazapina 10 mg. Tampoco pedido de prestación por psicoterapia o de psiquiatría. Asegura que tampoco se adeudan sumas por acompañamiento terapéutico.
Destaca que el amparista no estaba empadronado -puesto que se trata de un afiliado monotributo- y mantenía impaga la Obra social.
Explica el mecanismo para la autorización de las prestaciones e indica que si actualmente se encuentra en padrón el afiliado debería seguir la provisión de medicación del modo establecido, añadiendo que en caso de contar con carnet de discapacidad debe presentarlo en la sede de la obra social.
Precisa que la medicación prescripta está contemplada en la resolución 310 con cobertura de 40%, aunque si la medicación solicitada tiene indicación a raíz de una discapacidad corresponde cobertura del 100% y se autoriza en zona, sin llegar a la auditoría central.
En cuanto a la psicoterapia y/o psiquiatría, sostiene que el afiliado debe presentar la solicitud para ser debidamente auditada y, de corresponder, se emite autorización para la cobertura de la misma conforme las indicaciones del PMO.
Tras varias presentaciones y traslados, en fecha 08/11/21 se realizó una audiencia entre las partes, en cuyo marco se acordó: 1) OSUTHGRA se compromete a dar cobertura conforme resolución 310: olansapina (70%), closapina y lozasepan (40%); 2) otorgar un plazo de 5 días al Dr. F. a fin de que se expida sobre la cobertura de tratamiento psiquiátrico y sobre los reintegros de medicación y sesiones de tratamiento psiquiátrico abonados desde el 06/09/21 en adelante; 3) Teniendo en cuenta el hecho nuevo por el cual se acredita que el amparista ha obtenido el certificado de discapacidad en fecha 20/10/21 el Dr. F. se compromete a poner en conocimiento de su representada esta circunstancia a los fines de modificaciones en la cobertura en lo sucesivo.
Ante la respuesta brindada por el representante de la obra social en relación a los puntos solicitados en audiencia, la letrada del amparista entendió que en gran parte se dejaba sin efecto la conciliación arribada en aquella instancia, a partir de lo cual solicitó se rechace la excepción interpuesta por la demandada y se haga lugar al amparo con expresa imposición de costas.
LA SENTENCIA DE FONDO
En su resolutorio, la Magistrada del amparo principia reseñando los antecedentes respectivos para luego detenerse en los postulados que rigen la vía constitucional intentada, determinando que en el presente caso se verifican los requisitos exigidos para su procedencia.
Seguidamente, detalla el marco normativo que rige el derecho a la salud y el régimen de prestaciones básicas en favor de las personas con discapacidad, atento el CUD presentado por el amparista.
En ese orden, advierte que en el caso de autos O.S.U.T.H.G.R.A se niega a afrontar el reintegro de los servicios que presta el Dr. S., puesto que el citado profesional no pertenece a la cartilla de prestadores de la Obra Social, dando cuenta que el afiliado posee cobertura con el Dr. V..
Por otra parte, tiene presente que el amparista sostuvo la negativa del Dr. V. a llevar a cabo el tratamiento que su cuadro de salud demanda, justificando con ello la elección de un nuevo profesional no perteneciente a la cartilla.
Resalta que el amparista es un sujeto de preferente tutela por su doble condición de paciente de salud mental con discapacidad e interpreta que la obra social no solo debía acreditar que el único profesional de su cartilla posee la misma capacidad técnica y especializada que el profesional que viene tratando al actor, sino también demostrar que la cobertura de lo reclamado pudiera comprometer su patrimonio, a punto tal que ello le impide atender a los demás beneficiarios.
Destaca que con la sanción de la Ley 26529 -Ley de los Derechos del Paciente- resulta impensable que se pueda imponer compulsivamente a una persona un tratamiento terapeútico, una entidad hospitalaria o un profesional médico cuando existe una manifiesta oposición por parte del paciente.
En definitiva, resuelve hacer lugar a la acción de amparo promovida en los términos referenciados al inicio del presente dictamen.
ACLARATORIA
El 25/04/22 la Magistrada se pronuncia rechazando la aclaratoria deducida por el amparista -quien solicitaba que la sentencia se expida en relación al pedido de cobertura de acompañante terapéutico- toda vez que dicha petición no formó parte del objeto del presente amparo, por lo que no mereció una resolución en tal sentido.
En cambio, hizo lugar al pedido de aclaratoria de la demandada estableciendo que la cobertura integral directa al 100% tanto del tratamiento psiquiátrico como de la medicación que el cuadro de salud del amparista requiera desde el día 20/10/21 y en lo sucesivo, tendrán como límite el valor que establezca el nomenclador para la prestación o medicamento en cuestión.
MEMORIAL DEL AMPARISTA
El actor cuestiona que la sentencia, al excluir la cobertura de acompañante terapéutico prescripta por el médico psiquiatra con fecha posterior a la presentación del amparo, resulta incongruente con la parte resolutiva del fallo que ordena que la Obra Social cubra el tratamiento en forma integral.
Señala que el error en que incurre la sentenciante, es que limita el término tratamiento psiquiátrico a la consulta con el especialista y no a las prescripciones anexas que indique este.
Agrega que el objeto del amparo era solicitar la cobertura integral de la medicación y el tratamiento psiquiátrico, y no se hallaba limitado a la simple consulta al psiquiatra como erróneamente se sentenció.
En el punto d) de su Petitorio solicita se trate la apelación de honorarios por bajos.
EL RECURSO DE LA OBRA SOCIAL
El representante de la accionada plantea como primer agravio que el amparista indicó como objeto del proceso el reintegro de la medicación y tratamiento médico abonado, y no una prestación a través de un prestador ajeno a la cartilla de la Obra Social.
Luego hace ver que la sentencia recurrida no expresa fundamentos suficientes para ordenar una cobertura con prestadores externos.
Expresa que no se encuentran acreditadas las razones para que el Sr. R. no pueda ser atendido por el Dr. V., y tampoco la sentencia indica cuáles son los motivos para designar como médico tratante al Dr. S., haciendo lugar a la excepcionalidad de otorgar prestaciones por fuera de la cartilla prestacional.
Finalmente, remarca que la magistrada debió ordenar -si correspondía- la cobertura conforme los valores de nomenclatura de OSUTHGRA, pues el derecho reconocido por la ley 24.901 no lo es a cualquier prestación que requiera la persona con discapacidad y bajo cualquier modalidad y/o prestador.
CONTESTACIONES
Sendos memoriales han sido contestados por la respectiva contraparte, intentando refutar los agravios esgrimidos conforme su posición en el proceso.
II
Ingresando al análisis de la contienda remitida en vista iré adelantando que, en consideración a los planteos expuestos por los apelantes, ambos remedios merecen ser rechazados.
Reiteradamente se ha señalado que este tipo de apelaciones de carácter extraordinario deben ser ponderadas de manera estricta, es decir, comprobando la existencia de una exhaustiva crítica concreta y razonada de las partes del fallo que se consideren equivocadas, como así también de la ley o doctrina que se considere violada o erróneamente aplicada.
Bajo esta tesitura, considero que las impugnaciones deducidas por las partes no consiguen demostrar el hipotético desacierto en que habría incurrido la Jueza del amparo en el pronunciamiento dictado, circunstancia ésta que, desde mi punto de vista, ha de obstar por sí misma al progreso de los recursos impetrados.
Comenzando por el memorial de agravios del amparista, surge que el actor insiste en reclamar que se aborde la solicitud de cobertura de acompañante terapéutico, pedido que fue rechazado por la sentenciante al tratar la aclaratoria presentada en fecha 18/04/22.
En dicha oportunidad, el amparista reconoció que la pretensión de reintegro de gastos de acompañamiento terapéutico “originariamente se pidió el 02/12/2021 y más allá que se reiteró la pretensión de la cobertura de los acompañantes terapéuticos, sobre dicho punto la sentencia no se expidió, infiriendo que se debe tratar de una omisión involuntaria”.
Ante ello, la magistrada sostuvo que dicha pretensión no fue incluida dentro del objeto procesal al momento de interponer el amparo, por lo que no mereció una resolución en tal sentido.
Asimismo, en el fallo se expuso: “Fue justamente en base a dicha petición que se solicitó el informe circunstanciado a la obra social, ello en fecha 07/09/21 y con su contestación, quedó definitivamente trabada la litis”.
En este orden, encuentro que asiste razón a la Jueza de grado en tanto advierto que, ciertamente, la pretensión ha sido ingresada en forma tardía al expediente, a punto tal que fue introducida en una presentación posterior a la audiencia celebrada entre las partes.
Al respecto es dable señalar que, aunque la acción de amparo se halla estructurada sobre la base de un proceso sumarísimo no desatiende su bilateralidad, la cual -si bien es restringida- debe asegurarse tanto en su estadío primario como en las alternativas recursivas, asegurando el principio de contradicción en observancia del derecho de defensa y demás garantías de raigambre constitucional.
A todo ello cabe agregar que tampoco se ha demostrado que la cobertura en cuestión fuera solicitada en sede administrativa en forma previa a la interposición de la acción, al margen de que el acompañamiento terapéutico exigido no cuenta con respaldo documental alguno, desde que no se individualiza una prescripción médica emitida en tal sentido.
Finalmente, considero que tampoco ha de prosperar la apelación de honorarios deducida por la accionante, toda vez que los aspectos procesales que no hacen a la cuestión de fondo del amparo -cuestión constitucional- son en principio ajenos al recurso de apelación consagrado por la Ley P Nº 2921 (cf. STJRNS4 Se. 86/09 "C." y Se. 22/16 “S.”, entre otros) sin que en el caso se advierta claramente la configuración de un supuesto que habilite una excepción a la citada regla.
En relación al recurso del apoderado de OSUTHGRA, cabe destacar que la obligación de la obra social de cubrir el tratamiento de salud mental del afiliado -con más la medicación que se prescriba en ese marco- ha quedado expresamente reconocida en la audiencia de fecha 08/11/21, circunstancia que torna improcedente el cuestionamiento actual que pretende limitar el alcance de la pretensión únicamente a la provisión de la medicación indicada.
Por otra parte, no ha sido desconocido por la requerida lo manifestado por el amparista respecto a que desde el año 2018 la obra social comenzó a cubrir por reintegro el tratamiento médico y farmacológico que el Sr. R. lleva adelante, lo que además se encuentra acreditado en función de las constancias acompañadas a la presentación que da inicio a este amparo.
En su escrito de fecha 02/12/21 el actor expone las razones que lo han llevado a ver a otros especialistas en vez de acceder a tratarse con el médico prestador de la obra social, y en tal sentido, surge indubitable que la demandada permitió que el Sr. R. entable una relación de confianza médico-paciente con distintos facultativos a raíz de su patología, reintegrando luego los gastos de honorarios por tal concepto.
De este modo, aun cuando OSUTHGRA expresa que le indicó al afiliado que debía atenderse con el Dr. V. (único prestador de la obra social en este rubro), convalidó en forma posterior la postura del Sr. R. al reintegrarle los gastos de honorarios de otros médicos tratantes ajenos a su cartilla prestacional.
Por último, es dable destacar que en la sentencia aclaratoria de fecha 25/04/22 el a quo hizo lugar al pedido de la demandada y dispuso que la cobertura integral directa al 100% tanto del tratamiento psiquiátrico como de las medicaciones del amparista tendrán como límite el valor que establezca el nomenclador para la prestación o medicamento en cuestión.
Se entiende que dicha manda debe interpretarse en sintonía con la normativa vigente respecto a los valores establecidos en el Nomenclador de Prestaciones Básicas para personas con Discapacidad (Resolución Nacional N° 428/99), siendo que el Sr. R. cuenta con CUD. Ello condice, además con la jurisprudencia que la propia apelante ha citado en su memorial de agravios.
Como corolario de todo lo expuesto, soy de opinión que la sentencia de fecha 22/02/2021 merece ser confirmada, toda vez que las impugnaciones de las partes resultan insuficientes para doblegar la decisión de fondo.
III
En suma, opino que ese Superior Tribunal deberá rechazar los recursos de apelación interpuestos por el actor y la demandada, confirmando la sentencia de fecha 18-04-2022 y la aclaratoria del 25-04-2022, dictadas por la Jueza del amparo.
Es mi dictamen.
Viedma, 26 de julio de 2022.
Jorge Oscar Crespo
Procurador General
Poder Judicial
DICTAMEN Nº 59/22. |
