Sres. Jueces:

I

Se confiere vista de las presentes actuaciones a esta Procuración General en los términos del art. 11 de la Ley K Nº 4199, a fin de que me expida “sobre la  apelación deducida en autos”.

El remedio es incoado por la parte actora contra la sentencia de fecha 01 de noviembre de 2022 dictada por el Dr. Mariano A. Castro, a cargo del Juzgado Civil, Comercial, Minería y Sucesiones N° 1 de la IIIª Circunscripción Judicial, que en lo pertinente resolvió: “I) Rechazar la presente acción de amparo, debiendo la amparista instar las vías administrativas y/o ocurrir por la vía procesal correspondiente a fin de hacer valer sus pretensos derechos”.

El recurso ha sido concedido en relación y con efecto suspensivo.

ANTECEDENTES:

Conforme surge de lo actuado, en fecha 29 de septiembre de 2022 se presenta con patrocinio letrado la Sra. E.A.C. en representación de su hijo A.C.C., interponiendo acción de amparo contra el Instituto Provincial del Seguro de Salud (IPROSS), solicitando se ordene a esa obra social que cubra las sesiones de kinesiología y terapia ocupacional que requiere su hijo con discapacidad.

Asimismo, solicita el reintegro de los fondos previamente abonados por dichos conceptos.

Relata que su hijo A., de 26 años de edad, se encuentra afectado por una grave discapacidad neurológica desde su nacimiento y padece síndrome de espectro autista, lo que implica escaso desarrollo de su motricidad y del aspecto cognitivo. Adjunta certificado de discapacidad.

Indica que en el transcurso del año 2022 el IPROSS dejó de cubrir el tratamiento de kinesiología y terapia ocupacional que venía reconociéndole a su hijo en años anteriores.

Expresa que a fines del año 2021 presentó ante la obra social la documentación para el reconocimiento de las terapias que reclama (3 sesiones semanales de kinesiología neuronal y 2 sesiones semanales de terapia ocupacional), sin que el IPROSS se expida al respecto, por lo que decidió entonces afrontar dicha erogación con fondos propios.

Denuncia que han transcurrido más de nueve meses desde que presentó las distintas solicitudes para obtener las prestaciones médicas y concluye señalando que la falta de cobertura genera un riesgo sobre el estado de salud de A., exponiéndolo a secuelas irreversibles: pérdida de motricidad, atrofia de músculos, pérdida de respiración, pérdida de postura, entre otras.

Habiéndose requerido el informe de rigor a la demandada (art. 43 Const. Pcial.), en fecha 19/10/22 se presenta la asesora legal del IPROSS.

Cuestiona en primer término la procedencia de la vía constitucional intentada en tanto la amparista pretende que se haga lugar al reintegro o reembolso de las sumas de dinero abonadas, circunstancia que excede la restringida y excepcional órbita del amparo.

Al respecto, informa que el sector de reintegros de la obra social cuenta con la documentación para ser evaluada por auditoría (art. 21 Ley 2753) dentro del cúmulo de solicitudes cuyo orden de ingreso se debe respetar.

En lo atinente a la cobertura de las prestaciones médicas de kinesiología y terapia ocupacional indica que A.C.C. acude al Centro de Día Aluminé de lunes a viernes de 09 a 17 hs. con cobertura al 100% por discapacidad (conf. Res. 482/11 Jta.), establecimiento en el que recibía las prestaciones que se reclaman.

Señala que posteriormente ingresó nota suscripta por la Lic. J.P.(Terapista ocupacional) y la Lic. P.M. (Kinesióloga) mediante la cual comunican que a partir del 01/04/22 se suspenden los tratamientos brindados al hijo de la amparista.

Ante dicha circunstancia, sostiene que IPROSS autorizó mediante modalidad de reintegro tres sesiones semanales de Kinesiología (período enero a marzo/22), aunque no autorizó la Terapia Ocupacional ya que la misma se encuentra cubierta por el Centro de Día Aluminé con dos profesionales a disposición (Nota 557/22 del 19/07/2022 Dto. Discapacidad Zona I).

Aclara que las solicitudes de reintegro por las sesiones de Kinesiología obran ingresadas en el sector correspondiente y que a la fecha se viene abonando a la amparista mediante sistema bancarizado de reintegros (trámite Nro. 3335800 y Nro. 365942).

Sostiene que en ningún momento el hijo de la amparista dejó de percibir las prestaciones que reclama y que en definitiva el presente reclamo tiene por objetivo el reembolso de las sumas abonadas sin autorización previa de la obra social, con profesionales que se encuentran fuera de la cartilla de prestadores del IPROSS.

En respuesta al informe anterior, la actora manifestó que la terapia ocupacional que su hijo recibe en el Centro de Día Aluminé (básica de alimentación y cuidados personales) difiere en sus objetivos con la requerida originalmente, motivo por el cual se ve en la necesidad de reforzarla con otros profesionales para mejorar la motricidad fina.

Finalmente, denuncia haber tomado conocimiento de la Nota 557/22 por medio del informe presentado por la obra social en la presente acción, ya que el IPROSS jamás le cursó notificación alguna.

El 26/10/2022 se corrió vista a la Defensoría de Menores e Incapaces Nro. 2, quien contestó en fecha 28/10/2022 esgrimiendo su postura defensiva en favor de los derechos de A.

EL FALLO IMPUGNADO

Previa reseña de los antecedentes respectivos, el Juez del amparo resalta los caracteres de la vía procesal escogida para luego detenerse en el amplio marco normativo que tutela el derecho a la salud y a la vida, y que consagra el Sistema de Prestaciones Básicas en favor de las personas con discapacidad.

Acto seguido se expide acerca de los reembolsos solicitados por la amparista por las prestaciones asumidas y adelanta su rechazo a la pretensión, en tanto la acción de amparo no es la vía procesal adecuada para discernir cuestiones relativas al cobro de pesos y/o reintegro de sumas abonadas.

En lo atinente a la cobertura de terapia ocupacional, destaca que si bien a primera vista los objetivos perseguidos por las profesionales del Centro de Día Aluminé, difieren de los objetivos planificados por su anterior terapista ocupacional, no ha quedado demostrado que resulten contradictorios entre sí; o que las actividades propuestas por el Centro de Día resulten contraproducentes en la terapia de A.

Puntualiza que actualmente el hijo de la amparista tiene garantizada la prestación que reclama, por lo que no advierte -al menos en este estado de las actuaciones- un acto u omisión por parte del IPROSS que lesione, restrinja, altere o amenace, con arbitrariedad o ilegalidad manifiesta, sus derechos y garantías.

En ese orden, precisa que las diferencias y los puntos en común de las terapias propuestas al afiliado deberán ser analizados en un proceso que garantice un mayor ámbito de debate y amplitud probatoria, ajeno al limitado marco de la acción de amparo.

Por último, en lo vinculado a las sesiones de kinesioterapia requeridas, menciona el a quo que la obra social autorizó tres sesiones semanales (Nota 557/22 IPROSS).

Añade que no obra en el expediente que el IPROSS haya notificado dicha resolución a la amparista, por lo que los efectos de dicha resolución (y su falta de notificación) son cuestiones que deberán plantearse, de corresponder, ante la eventual acción por reintegro o reembolso de gastos que efectúe la accionante.

Deja constancia que lo resuelto no implica quitarle entidad a la situación que atraviesa la amparista, ni tampoco desconocer las complejidades que genera la atención de una persona con discapacidad, sino tan solo recordar que el amparo no es la vía idónea por la cual se deben canalizar las cuestiones patrimoniales (reembolsos de sumas abonadas) y/o la disconformidad o insuficiencia de los objetivos perseguidos por las terapias que percibe a cargo de la obra social.

Por lo expuesto, decide rechazar la acción intentada en los términos supra referenciados.

MEMORIAL DE AGRAVIOS

La actora plantea que el fallo incurre en grave arbitrariedad por confundir y no examinar correctamente los tipos de tratamiento que recibe la persona discapacitada.

Vuelve a explicar -como lo hiciera en su contestación al informe del IPROSS- que los tratamientos de Terapia ocupacional solicitados en este amparo son complementarios a los efectuados por el Centro de Día y tienen objetivos distintos (motricidad fina y corrección de postura).

Como segundo agravio alega que la sentencia deniega la cobertura de la terapia de kinesiología al afirmar que estaba siendo otorgada por el IPROSS, cuando en realidad la Nota 557/22 dice que solo otorgará la cobertura de dichas sesiones hasta el mes de marzo/2022.

Interpreta que el a quo, al convalidar la postura del IPROSS, ha rechazado directamente la cobertura de las terapias de kinesiología (incluso bajo la modalidad cobertura con reintegro), lo cual es grave dado que restan meses para finalizar el año 2022 y el discapacitado debe suspender las sesiones por el fallo que avala la negativa de cobertura.

Arguye “incorrecta aplicación de Doctrina Legal del Superior para Personas con Discapacidad” en relación al  reembolso de las erogaciones efectuadas.

Finalmente, solicita que el Superior Tribunal se expida con pronto despacho y prolongue la cobertura de las terapias reclamadas para el año 2023, fijando la modalidad.

CONTESTACIÓN DE LA AMPARISTA

La representante de la Fiscalía de Estado responde los agravios de la amparista señalando que los argumentos vertidos por la recurrente tan sólo evidencian disconformidad con el fallo, sin constituir una crítica razonada del mismo.

Resalta el acierto del pronunciamiento en cuanto rechaza el pedido de reintegros por la vía del amparo y en relación al tratamiento kinesiológico, indica que  IPROSS autorizó cobertura de enero a marzo/22, sin que en forma posterior haya ingresado presentación alguna de la amparista adjuntando un nuevo plan de trabajo de otro profesional kinesiólogo/a acreditado ante IPROSS, a efectos de obtener cobertura para los meses siguientes.

Considera que la sentencia adecuadamente ordena agotar la vía administrativa, en cuanto dispone que la progenitora debe realizar los trámites necesarios ante la O. Social tendientes a que su hijo obtenga la cobertura pertinente.

Reitera que para que proceda el pago por reintegro, la prestación debe estar previamente autorizada.

En lo atinente a la cobertura para el año 2023, puntualiza que la actora introduce el reclamo en forma extemporánea, pues no ha sido objeto de debate. Ello, al margen de que se trata de prestaciones “a futuro”.

INTERVENCIÓN DE LA DEFENSORÍA GENERAL:

La Sra. Defensora General Subrogante, Dra. Marta Ghianni, advierte que A. tiene 26 años de edad y si bien se encuentra afectado por una grave discapacidad neurológica, no surge que cuente con su capacidad jurídica restringida.

Agrega que el joven es una persona mayor de edad (cf. arts. 25 y 103 del CCyC) y cuenta con asistencia letrada que lo representa en el ejercicio de sus derechos, por lo que no corresponde la intervención en el marco del art. 103 del CCyC.

II

Ingresando al análisis del recurso de apelación deducido, iré adelantando que, en consideración a los planteos expuestos por la recurrente, el remedio no cuenta con posibilidades de prosperar.

Sabido es que las impugnaciones en este tipo de procesos deben ser realizadas en términos que satisfagan el requisito de fundamentación autónoma, exigencia según la cual el escrito respectivo debe contener una crítica prolija del pronunciamiento  impugnado, debiendo rebatir el apelante todos y cada uno de los fundamentos en que se apoya el juez de grado para arribar a las conclusiones que lo agravian, a cuyo efecto no basta sostener un criterio interpretativo diferente del seguido en la sentencia (CSJN Fallos: 327:4622, entre otros).

Dichas precisiones no han sido logradas -a mi criterio- en el recurso en examen, constituyendo ello un óbice para que pueda ser receptado en forma favorable.

Liminarmente, corresponde aclarar que no se discute en autos el diagnóstico de A.C.C., ni las terapias y cuidados médicos que le han sido prescriptos en virtud de su condición. Tampoco se halla en tela de juicio la tutela diferenciada que le asiste por tratarse de una persona con discapacidad.

No obstante, advierto que los argumentos de la recurrente resultan insuficientes para cuestionar el resolutorio que rechaza la procedencia de la acción incoada como vía idónea para dar trámite a la presente causa, en atención a que no se encuentran configurados los recaudos pertinentes que brindan andamiaje a esta excepcional garantía procesal.

Más específicamente, no se aprecia de modo manifiesto un actuar arbitrario o ilegal por parte de la requerida, ni restricción alguna de los derechos esenciales del afiliado reconocidos por el texto constitucional.

Sabido es que la viabilidad de la presente acción requiere la invocación de un derecho indiscutible, cierto y preciso, de jerarquía constitucional, pero además, que la conducta impugnada sea manifiestamente arbitraria o ilegítima y que el daño no pueda evitarse o repararse adecuadamente por medio de otras vías.

Constituye el amparo un proceso excepcional que exige, para su apertura, circunstancias muy particulares, caracterizadas por la presencia de arbitrariedad o ilegalidad manifiesta, a lo que se debe sumar la demostración de un daño concreto y grave que sólo puede eventualmente ser reparado acudiendo a esa vía urgente y expeditiva (cf. CSJN Fallos: 324:754), extremos que no se evidencian en este caso.

En mi opinión, no se presenta en autos la negativa de cobertura invocada por la requirente, toda vez que frente a la suspensión de las sesiones de kinesiología y terapia ocupacional por parte de las profesionales que venían atendiendo a A., el IPROSS autorizó mediante modalidad de reintegro 3 sesiones semanales de Kinesiología (por el período enero/marzo), mientras que la Terapia Ocupacional ya estaba siendo brindada desde el Centro de Día Aluminé con dos profesionales a disposición (Lic. L. y L.).

En este sentido, cabe advertir que si bien la apelante plantea que la autorización de kinesiología por solo tres meses importa una negativa implícita a la cobertura por el resto del año 2022, ello no es así.

Como bien hace notar la demandada en su contestación al memorial de agravios, para obtener la pretensión de cobertura anual (o por lo que queda del año en curso) la progenitora debe presentar un plan de trabajo actualizado, elaborado por kinesiólogo acreditado ante IPROSS para luego -previa auditoría- obtener la autorización que corresponda según nomenclador prestacional y valores nomenclados del IPROSS.

Al respecto, he de remarcar que el sistema brindado por el Instituto Provincial no contempla -en principio- la libre elección de médicos y/o prestadores, sino que está estructurado en función de los profesionales e instituciones acreditados ante la obra social para la atención de sus afiliados. Si bien se pueden admitir excepciones a dicha regla e imponer la cobertura con profesionales ajenos a los prestadores propios o contratados, dicha solución debe admitirse en forma restrictiva y excepcional, cuando se acredite que el profesional pretendido ajeno a la cartilla sea el único apropiado para el paciente, o bien ante la insuficiencia de los prestadores puestos a disposición por la obra social (cfr. STJRNS4 Se. 129/20, “B.”).

Luego, en lo vinculado a la prestación de terapia ocupacional, asegura la apelante que el tratamiento solicitado es complementario al efectuado por el Centro de Día, y ambos deben ser otorgados de manera conjunta por tener objetivos distintos.

Sin embargo, pese al esfuerzo argumentativo, la amparista no logra demostrar con respaldo documental alguno sus aseveraciones, en virtud de que no ha acompañado siquiera un informe médico que permita comprobar sus dichos.

De esta manera, encuentro acertado el razonamiento del Magistrado del amparo al sostener que el hijo de la amparista tiene garantizada la prestación que reclama en el Centro de Día al que asiste, por lo que no surge evidente -al menos en esta etapa- un incumplimiento por parte del IPROSS.

En definitiva, no se observa en el sub examine de manera inequívoca que la conducta de la demandada resulte reprochable, siendo que no deniega las prestaciones, sino que enmarca las diversas solicitudes de la afiliado dentro del mecanismo interno establecido por la normativa que rige a ese Instituto.

Ese Alto Tribunal ha expresado que no se reúnen los requisitos necesarios para que prospere el amparo como remedio constitucional excepcional cuando no se advierte la inexistencia de otras vías aptas para obtener lo que se pretende y admitir lo contrario supone autorizar el amparo como la forma habitual para corregir lo que eventualmente debe ser examinado por el normal sendero procesal o legal, con adecuado marco probatorio dentro del debido proceso (STJRNS4, Se. 33/22 “M.” en remisión a  STJRNS4, Se. 12/20 “A.”).

Culminando con el tratamiento de los agravios deducidos por la actora, merece destacar que el reclamo por el reintegro de los gastos incurridos para solventar las sesiones de kinesiología y terapia ocupacional de A. deberá transitar por los carriles ordinarios, pues como tiene dicho ese Tribunal cimero: “No es precisamente el proceso de amparo el ámbito ordinario y natural para el debate y resolución de reclamos por el reintegro de los gastos de cobertura de prestaciones realizadas con anterioridad a la presentación del amparo” (cf. STJRNS4 Se. 129/20 “B. con cita a STJRNS4 Se. 133/18 “A.”).

Por último, atento que la accionante solicita que ese Superior Tribunal prolongue la cobertura de las terapias reclamadas para el año 2023, se impone aclarar que dicha pretensión resulta extemporánea, dado que no fue incluida dentro del objeto procesal al momento de interponer el amparo, circunstancia que ha impedido su bilateralización y sometimiento al control jurisdiccional.

A todo ello cabe agregar que tampoco se ha demostrado que la cobertura para el año 2023 haya sido solicitada en sede administrativa, al margen de que el requerimiento no cuenta con respaldo documental que lo avale, desde que no se individualiza una prescripción médica emitida en tal sentido.

Así las cosas, estimo que el sentenciante ha efectuado una adecuada valoración de los hechos que emergen de la causa, encuadrándolos en derecho y en la doctrina legal vigente, sin que los cuestionamientos de la recurrente logren demostrar el yerro en que podría haber incurrido el pronunciamiento que se intenta colocar en crisis.

En consecuencia, opino que el remedio impetrado debe ser rechazado, contando la presentante con la posibilidad de ejercitar sus pretensiones en el procedimiento administrativo o judicial idóneo que permita abordar el asunto en un marco de amplio debate y prueba, ámbito en donde cuenta con la opción de requerir -eventualmente- las medidas cautelares que estime pertinentes.

III

En función de lo hasta aquí desarrollado, considero que ese Alto Cuerpo deberá rechazar la apelación incoada por la parte actora, confirmando el fallo dictado por el Juez del amparo. 

Es mi dictamen                                          

                                                         Viedma, 28 de noviembre de 2022.

Jorge Oscar Crespo

Procurador General

Poder Judicial

DICTAMEN Nº 108/22.