Sres. Jueces:
I
Se corre vista de las presentes actuaciones a esta Procuración General a fin de que me expida “sobre la apelación deducida en autos” (art. 11 ley K 4199).
El remedio es incoado por la apoderada de Avalian (Aca Salud Coop. de Prestación de Servicios Médico-Asistenciales) contra la sentencia de fecha 11 de agosto de 2021 dictada por el Titular del Juzgado de Familia Nº 5 de la ciudad de Cipolletti que -en lo pertinente- resolvió: “I.- Hacer lugar a la presente acción de amparo, ordenando a AVALIAN (ACA SALUD COOP. DE PRESTACION DE SERVICIOS MEDICO ASISTENCIA) a otorgar a la amparista la cobertura contratada, cumpliendo en forma íntegra con las prestaciones a su cargo, y en especial, garantizarle la atención de su embarazo, incluido el parto. Hágase saber que en caso de incumplimiento se ordenarán las medidas compulsorias que al caso correspondan...”.
No obstante, el 18/08/21 el Juez del amparo aclaró lo dispuesto en el punto I de la sentencia anterior, disponiendo que deberá leerse de la siguiente manera: “I.- Hacer lugar a la presente acción de amparo, ordenando a AVALIAN (ACA SALUD COOP. DE PRESTACION DE SERVICIOS MEDICO ASISTENCIA) otorgar a la amparista la cobertura contratada, cumpliendo en forma íntegra con las prestaciones a su cargo, y en especial, garantizarle la atención de su embarazo, incluido el parto, debiendo abstenerse de percibir la cuota diferencial que en su caso pretende realizar sobre los débitos de la Sra. I.”.
El remedio ha sido concedido en relación y con efecto devolutivo.
ANTECEDENTES:
Conforme surge de lo actuado, la Sra. N. B. I. se presenta con patrocinio letrado interponiendo acción de amparo (art. 43 de la C.N.) contra la obra social Aca Salud Coop. de Prestación de Servicios Médico Asistenciales, solicitando que la requerida mantenga su afiliación y la de su hijo por nacer, absteniéndose de cobrarle una cuota diferencial.
Manifiesta que el día 03 de marzo de 2021 culminó los trámites de afiliación por ante la obra social y por ese entonces no tenía conocimiento de su embarazo, en virtud de la irregularidad de su período y ante la ausencia de síntomas que así lo indicaran.
Relata que el día 28 de marzo de 2021 se entera que estaba encinta, por lo que al día siguiente comunica la novedad a la obra social, realizando su primera consulta ginecológica el día 31 de marzo de 2021 y su primera ecografía el día 05/04/2021, de la cual surge que presentaba un embarazo de 22 semanas con fecha de última menstruación incierta.
Expone que el 24 de junio de 2021 recibe una carta documento de ACA SALUD en donde le notifican que procederían a modificar las condiciones de su afiliación, imponiéndole una revalorización de $ 100.000, y en caso de no aceptar debería proceder a solicitar la rescisión del contrato.
Detalla que entonces contestó la CD rechazando el pago y solicitando a la empresa que cumpla con la autorización correspondiente, absteniéndose de proceder al cobro de dicha valorización, pero la demandada ratificó sus dichos y extendió una boleta de pago en donde se incluye la cuota diferencial.
Refiere que la postura de la demandada es arbitraria e ilegítima y lesiona en forma manifiesta los derechos que le corresponden como mujer embarazada, siendo que califica al embarazo como una enfermedad preexistente, lo que a su criterio resulta totalmente erróneo.
Solicita el dictado de una medida cautelar alegando encontrarse en el noveno mes de embarazo, ante el peligro que podría ocasionarle la falta de tratamiento y el perjuicio económico que le ocasionaría el pago de una cuota diferencial. Acompaña documentación, ofrece prueba y concreta su petitorio.
Iniciado el trámite en base a lo dispuesto por el art. 43 de la Constitución Provincial, toma intervención la Sra. Defensora de Menores e Incapaces.
Requerido el informe de rigor a la demandada, se presenta la apoderada de AVALIAN (ACA SALUD) contestando el traslado conferido.
La letrada informa que la actora se encuentra al día de la fecha de alta en la cobertura médica del plan SUPERIOR AS300 y afirma que no existe por parte de AVALIAN omisión o negativa de cobertura arbitraria en cuanto a ninguna prestación solicitada por la misma.
Aclara que su mandante ha procedido a la modificación en las condiciones de afiliación de la actora, puesto que la misma incurrió en el falseamiento de la Declaración Jurada consignada al momento del ingreso, siendo que informó como última fecha de menstruación el día 17/02/2021. Asimismo, respecto de la pregunta sobre si se encontraba embarazada o bien si podría estarlo, I. se manifestó de forma negativa.
Refiere que ante la comunicación del embarazo se le solicitó a la afiliada una serie de estudios clínicos, y del informe de ecografía presentado por la actora, suscrita por la Dra. Quintili en fecha 5/04/2021 surge: “EG por FUM: incierta ...La biometría corresponde a 22 semanas, 6 días”.
Considera que un embarazo tan avanzado no podía ser desconocido por la amparista y en base a ello, la auditoría médica determinó que se trataba de un claro falseamiento de los datos consignados en la Declaración Jurada al momento de la afiliación.
Expresa que se decidió entonces la aplicación de un módulo de parto en concepto de los gastos que implica el ingreso bajo tales condiciones, detallando las prestaciones para la embarazada y para el niño.
EL FALLO IMPUGNADO
El magistrado principia reseñando la normativa aplicable en la materia haciendo hincapié en el derecho a la salud.
Seguidamente, destaca que en autos no se encuentra discutido que una vez notificado el embarazo la demandada requirió a la amparista el pago de un valor diferencial en concepto de preexistencia en virtud de lo que ella denomina falseamiento de la Declaración jurada consignada al momento del ingreso.
Menciona el alcance del art. 9 de la Ley 26682 y señala que el art. 10 de la Ley citada determina las enfermedades preexistentes, haciendo notar que en el caso de autos no se trataría de una enfermedad, sino de un embarazo.
Considera que la demandada no puede ampararse en el presunto falseamiento de la información en que habría incurrido la amparista al momento de su afiliación, pues la propia actora ratifica que desconocía su embarazo en aquella época y resulta totalmente ajeno al tratamiento del presente recurso de amparo -dado su limitado marco cognoscitivo y la finalidad que persigue- determinar si existió o no la mala fe alegada por la demandada.
Explica que en todo caso será AVALIAN (ACA SALUD) quien deberá instar la acción respectiva para determinar si la amparista obró de mala fe, corriendo con las consecuencias de su obrar negligente al momento de asociar a la Sra. I. sin haber realizado las diligencias tendientes a determinar su real estado de salud.
Indica, además, que es la demandada quien, por su posición contractual y su carácter de prestadora de servicios de salud, se encuentra en mejores condiciones para adoptar las medidas y previsiones necesarias a fin de cerciorarse del real estado de la persona al momento de su afiliación, en el caso, si se encuentra embarazada o no.
En consecuencia, establece que negarle la cobertura a la amparista y su hija/o por nacer en los términos de la contratación originaria importa un obrar arbitrario, ilegal y discriminatorio por parte de la accionada, por lo que resuelve hace lugar a la acción impetrada en los términos transcriptos al inicio del presente dictamen.
EL MEMORIAL DE AGRAVIOS
El 17/08/21 la representante de la requerida informa que se encuentra pendiente de resolución el planteo de competencia efectuado por su parte ante el Juzgado Federal, el cual tramita con el número de expediente 6190/2021. Solicita la suspensión de términos hasta tanto se expida dicho fuero.
Sin perjuicio de lo anterior, en forma subsidiaria apela el decisorio que resuelve el amparo.
Plantea que se encuentra acreditado y probado que la Sra. I. al momento de suscribir la declaración jurada de afiliación omitió declarar antecedentes médicos de los cuales tenía pleno conocimiento, lo que pone de manifiesto una acción contraria al deber de actuar de buena de fe, cuya configuración constituye una de las causales que habilita a las empresas de medicina prepaga a rescindir el contrato de afiliación con el usuario.
Por otra parte, agrega que no surge de normativa alguna la obligación de su mandante de realizar un examen médico previo al ingreso de los asociados a la entidad. Cita jurisprudencia en aval de su postura.
Alega que su parte no ha hecho un paralelismo entre el embarazo de la actora y una patología. En ese sentido apunta que el artículo 9 de la Ley 26.682 faculta a su mandante a la rescisión del contrato y sin embargo se ha otorgado la posibilidad a la afiliada de permanecer en el sistema, abonando la suma correspondiente a los gastos que su mandante deberá afrontar en virtud del embarazo en curso.
Destaca que en la Declaración Jurada de preexistencias se encuentran detallados todos los gastos que incluye un embarazo para el sistema de medicina prepaga, prestando la actora su consentimiento. Transcribe el mencionado esquema.
Finalmente, se agravia de que la sentencia recaída en autos viola el derecho de defensa en juicio y el debido proceso, pues ha sido dictada sin haber ordenado el Juez la correspondiente producción de la prueba, tal como lo ordena el art. 9 de la ley 16.986 que rige el proceso de amparo.
Asegura que el a quo se limitó a realizar una enumeración de leyes y derechos, sin llevar a cabo la debida fundamentación que la propia Ley Fundamental exige.
CONTESTACIÓN DEL AMPARISTA
La actora responde los agravios de ACA SALUD explicando que el hecho de tener períodos menstruales irregulares no es un indicio para que pudiera sospecharse embarazada, más aun habiendo tenido su período normal los meses anteriores a la afiliación, no presentando ningún síntoma que indique un posible embarazo.
Señala que la fecha de última menstruación incierta se consignó al considerarse ginecológicamente que sus hemorragias no corresponderían a un período menstrual, dado que en su primera ecografía marcaba un embarazo de 22 semanas.
Entiende que el embarazo no justifica el cobro de un valor diferencial por parte de la medicina prepaga y menos aún cuando no hay constancia alguna de solicitud o trámite ante la Superintendencia de Servicios de Salud para obtener la autorización de valores diferenciales en los términos del art. 10 de la ley 26.682 y el decreto N° 1993/2011.
En cuanto a la violación al derecho de defensa en juicio y debido proceso, especifica que en el escrito de contestación de demanda la requerida no ofreció prueba alguna.
NUEVA PRESENTACIÓN DE LA DEMANDADA
EL 27/08/21 la apoderada de ACA SALUD solicita la suspensión de términos y la remisión de las presentes actuaciones para su radicación ante el Juzgado Federal de General Roca. Informa que el mencionado Juzgado hizo lugar a la inhibitoria planteada por su parte y acompaña copia de la misma.
En respuesta, el Juez interviniente dictó la providencia de fecha 03/09/21 que dispone: “A la suspensión de términos solicitada, siendo que a la fecha este Juzgado no ha recibido oficio alguno del Juzgado Federal de Gral. Roca, no ha lugar. Asimismo, teniendo especial consideración al estado de las presentes, en las cuales obra dictado de sentencia, nótese que la presentante aceptó la competencia de éste Tribunal, habida cuenta que en el responde al traslado ordenado no ha formulado excepción alguna”.
DICTAMEN DE LA DEFENSORIA GENERAL
El Sr. Defensor General, Dr. Ariel Alice, se expide en los términos del art. 103 inc. a) del CCyC.
Aclara que previo a dictaminar se dio intervención a la Oficina de Servicio Social del Ministerio Público de la Defensa y en entrevista telefónica la amparista informó que la prepaga brindó cobertura en la atención de su embarazo y de su parto, que se produjo el día 4 de agosto del corriente año con el nacimiento de su hijo Vincenzo.
Expresó que a la fecha la demandada continúa prestando los servicios correspondientes a los controles de salud de ella y de su hijo, aunque aclara que le siguen cobrando en la cuota mensual un monto en concepto de “módulo de parto” que no estaba acordado al momento de contratar la cobertura.
El Sr. Defensor General entiende que la sentencia recurrida cuenta con fundamentación razonada y legal -art. 200 Const. Pcial- en resguardo del derecho a la salud de la amparista.
Postula que el embarazo es un estado fisiológico de la mujer y que de ninguna manera puede considerarse una enfermedad, ya que no es una patología ni puede ser asimilable a ello.
A su vez, resalta que de manera arbritraria e infundada la empresa le está cobrando a la afiliada un monto no acordado al momento de contratar la respectiva cobertura.
Ergo, estima que de manera acertada el Juez interviniente hizo prevalecer todo lo necesario para garantizarle a la actora la atención médica, pues lo contrario hubiera implicado negarle la posibilidad de recibir la asistencia necesaria en el transcurso de su embarazo y en el parto, lo cual atenta contra los derechos humanos que la protegen.
II
Ingresando al análisis de la contienda iré adelantando que, en consideración a las constancias obrantes en autos, encuentro que la cuestión oportunamente planteada se habría tornado en principio abstracta, lo que impide expedirse sobre la razonabilidad del resolutorio cuestionado.
En este orden, es dable recordar que la sentencia dictada en autos -luego de la aclaratoria de fecha 18/08/21- indica: “I.- Hacer lugar a la presente acción de amparo, ordenando a AVALIAN (ACA SALUD COOP. DE PRESTACION DE SERVICIOS MEDICO ASISTENCIA) otorgar a la amparista la cobertura contratada, cumpliendo en forma íntegra con las prestaciones a su cargo, y en especial, garantizarle la atención de su embarazo, incluido el parto, debiendo abstenerse de percibir la cuota diferencial que en su caso pretende realizar sobre los débitos de la Sra. I.”.
Bajo dichos parámetros, advierto que la propia afiliada ha reconocido que la prepaga le brindó cobertura en la atención de su embarazo y de su parto, que se produjo el día 4 de agosto del corriente año con el nacimiento de su hijo Vincenzo.
Asimismo, observo que en fecha 12/08/21 la Sra. I. manifestó que la demandada había procedido al cobro mediante débito automático de la primera cuota del módulo de parto y el 01/09/21 informó que la demandada había emitido una nueva factura que sería debitada de su cuenta, con el adicional de “Ajuste Manual Cuota - (Módulo de parto 2 de 12) – Período 07/2021...” por la suma de $8.333,33 agregándose ahora el ítem “Diferencia de Cuota servicio Médico Plan Superador … Período 06/2021...” por el monto de $ 888,93.
Posteriormente, el Sr. Defensor General refiere en su dictamen que la amparista habría manifestado que le continúan cobrando en la cuota mensual un monto adicional en concepto de “módulo de parto”, que no estaba acordado en la cobertura original.
De esta manera, surge que la requerida ha cumplido con la manda de brindar las prestaciones a su cargo durante el embarazo y el parto de la actora, y si bien no ha cesado en el débito de las cuotas con valores diferenciales, consta que la Sra. I. continúa abonando las mismas con la periodicidad pautada, sin haber invocado impedimento de ningún tenor.
Merced a las circunstancias apuntadas, cabe tener presente que ese Superior Tribunal de Justicia ha dicho: [“...corresponde aplicar el criterio ya sentado por este Cuerpo en cuanto el Tribunal sólo puede conocer en juicio ejerciendo sus atribuciones jurisdiccionales cuando se somete a su consideración un caso concreto y no una cuestión que ha devenido abstracta, atendiendo a las circunstancias existentes al momento de su decisión (cf. CSJN., ‘Justo’ del 231195, STJRNS4 Se. 50/16 ‘PEREIRA’)]. [Los pronunciamientos de carácter abstracto están vedados a los tribunales de justicia (Corte Sup. Justicia de la Nación, Fallos 262: 367, ‘Bodegas y Viñedos Saint Remy, S.A., STJRNS4 Se. 133/11 ‘OLIVA’)]. [En este sentido, la CSJN tiene dicho: donde no hay discusión real entre el actor o el demandado, ya porque el juicio es ficticio desde su comienzo, o porque a raíz de acontecimientos subsiguientes se ha extinguido la controversia o ha cesado de existir la causa de la acción; o donde las cuestiones a decidir no son concretas o los sucesos ocurridos han tornado imposible para la Corte acordar una reparación efectiva, la causa debe ser considerada abstracta’ (Fallos: 193:524)”]. (STJRNCO, autos “SALOMON”, Se. 70 de fecha 22-05-17).
Ahora bien, a todo evento, de no compartir ese Superior Tribunal el temperamento expuesto por el suscripto, opino que V.S. deberá confirmar el fallo dictado por el Juez del amparo.
En tal sentido, considero que el remedio impetrado no logra demostrar el eventual desacierto en que habría incurrido el sentenciante al pronunciarse acogiendo la acción, circunstancia ésta que, en mi opinión, obsta al progreso del remedio en cuestión.
Reiteradamente se ha expuesto que la crítica a realizar respecto de todo decisorio judicial debe consistir -a los fines de conmoverlo- en la indicación precisa y detallada de aquellas omisiones o yerros cometidos en la elaboración de este, incluido en ello la refutación suficiente de las consideraciones arribadas, lo cual no se verifica cumplimentado por el apelante.
En efecto, la recurrente aduce que no ha rescindido el vínculo contractual, sino que procedió a realizar una modificación en las condiciones de afiliación en concepto de los gastos que el ingreso, bajo tales condiciones -conocimiento u ocultamiento del estado de gravidez al momento de completarse la DDJJ- implican para su mandante.
Sin embargo, la misma accionada acepta que le ha impuesto a la actora un esquema de valorización por embarazo en forma automática, y para el caso de no aceptar dichas condiciones le notificó que debería solicitar la rescisión de su certificado de salud dentro de los 5 días.
De allí que, frente a tal contexto, se considera adecuado el pronunciamiento dictado por el Juez de grado, pues al momento de la interposición de la presente acción la amparista se encontraba cursando el noveno mes de embarazo, y de no contar con la cobertura médica de rigor quedaba desprotegida no solo en lo que restaba del embarazo sino también en el momento del parto, cuando más necesitaba que se le garantice el acceso a las prestaciones médicas de calidad.
En tal sentido, es procedente el amparo cuando se advierta de modo manifiesto la ilegitimidad de una restricción cualquiera a alguno de los derechos esenciales de las personas reconocidos por el texto constitucional, así como el daño grave e irreparable que se causaría remitiendo el examen de la cuestión a otros procedimientos ordinarios, ya sean administrativos o judiciales (crf. STJRNS4, Se. 34/14 “LEAL”).
Bajo esa misma tesitura, ese Superior Tribunal de Justicia ha reiterado en anteriores decisiones la doctrina del Alto Tribunal de la Nación, según la cual atañe a los jueces buscar soluciones que se avengan con la urgencia que conllevan las pretensiones, para lo cual deben encauzar los trámites por vías expeditivas y evitar que el rigor de las formas pueda conducir a la frustración de derechos que cuentan con tutela de orden constitucional (doctrina de Fallos: 321:1684, 323:1339 y 327:3127; STJRNS4 Se. 174/17 "CORDI").
Por lo demás, tengo para mí que la recurrente no ha logrado evidenciar la alegada falsedad de la declaración jurada que presentó la actora para ingresar a la prepaga, toda vez que el embarazo no estaba diagnosticado al momento de firmar el documento.
Los argumentos de la amparista al contestar el memorial de agravios, resultan atendibles al esgrimir que el hecho de tener períodos menstruales irregulares no es un indicio para que pudiera sospecharse embarazada, más aun creyendo haber tenido su período normal los meses anteriores a la afiliación, determinándose en forma posterior que sus hemorragias no correspondían a un período menstrual.
En definitiva, estimo que los fundamentos esbozados por la demandada para proceder al nuevo esquema de valorización no cuentan con el debido sustento probatorio, y no alcanzan para demostrar que la requirente sabía de su estado de gravidez al momento de la afiliación, obrando de mala fe al momento de contratar.
Sentado lo anterior, coincido en que será en todo caso AVALIAN (ACA SALUD) quien deberá instar la acción respectiva para determinar que la amparista obró de mala fe, tal como se menciona en el resolutorio cuestionado.
En suma, de no compartir ese Tribunal cimero que la cuestión se habría tornado abstracta, deberá proceder a rechazar el remedio impetrado, toda vez que los argumentos expresados en el recurso de apelación no alcanzan para conmover el temperamento dictado por el Magistrado del amparo.
Finalmente, no escapa al suscripto que la demandada ha denunciado la existencia de un planteo de inhibitoria incoado ante el Juzgado Federal de General Roca, al que se habría hecho lugar en fecha 27/08/21 según expone.
No obstante, tengo presente lo indicado por el a quo respecto a que no se ha recibido oficio alguno del Juzgado Federal de esa ciudad comunicando el trámite en cuestión o la eventual resolución allí recaída. Asimismo, es dable advertir que en autos obra dictado de sentencia, habiendo aceptado la requerida la competencia de la justicia provincial al no haber formulado excepción de incompetencia en forma oportuna.
A mayor abundamiento, sumo a lo expuesto que recientemente en autos “GARCÍA” (STJRNS4, Se. 125/21) ese Superior Tribunal de Justicia ratificó, por mayoría, la doctrina de ese Cuerpo de mantener la competencia provincial en materia de amparos dirigidos contra obras sociales de alcance nacional y también prepagas, en tanto no se vean afectados intereses del Estado Nacional.
El art. 38 de la Ley 23.661 se refiere a los eventuales conflictos o situaciones dadas entre la Anssal (ente regulador) y los agentes del seguro (obras sociales), pero en modo alguno alude a las controversias que se susciten entre estas últimas y los particulares que resultan los beneficiarios (cfr. voto mayoritario in re “GARCÍA”, supra citado).
En ese orden de ideas, puede afirmarse que nos encontramos frente a una controversia ajena a la normativa federal, por lo que corresponde sostener la competencia de la Justicia Provincial, máxime al constatarse que en la presente acción no existe afectación alguna de intereses federales.
III
Como corolario de lo hasta aquí desarrollado, opino que ese Superior Tribunal, de no declarar inoficioso el tratamiento del recurso deducido por haber devenido abstracta la cuestión, deberá rechazar el recurso incoado, confirmando el fallo de fecha 11 de agosto de 2021 dictado por el Titular del Juzgado de Familia Nº 5 de la ciudad de Cipolletti.
Es mi dictamen.
Viedma, 29 de septiembre de 2021.
Jorge Oscar Crespo
Procurador General
Poder Judicial
DICTAMEN Nº 140/21. |
